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Resezione trans uretrale della vescica (TURB)

Classificazione: TURB - Resezione trans uretrale della vescica

Il tumore della vescica è il secondo tumore piùcomune tra quelli in ambito urologico ed interessa soprattutto il sesso maschile. All’atto della diagnosi circa l’80% dei tumori vescicali interessano solo gli strati più superficiali della parete della vescica: mucosa (Ta e Carcinoma in situ, Cis) o lamina propria (T1) (fig.1).

Il restante 20% circa dei pazienti presenta all’esordio una malattia che infiltra gli strati più profondi e quindi la muscolatura, ovvero il cosiddetto muscolo detrusore, (T2), o è estesa al di fuori della vescica (T3-T4). Un fattore di rischio importante è rappresentato dal fumo di sigaretta che triplica il rischio di sviluppare un tumore vescicale. A rischio sono anche i lavoratori di alcuni tipi di industrie quali ad es. quelle chimiche, tipografiche, dei coloranti, della gomma, del petrolio e dei pellami. Il segno iniziale più frequente con cui si presenta un tumore vescicale è l'ematuria macroscopica (sangue nelle urine visibile ad occhio nudo), generalmente senza dolore o bruciore minzionale. Altrimenti il tumore vescicale si può manifestare con bruciore alla minzione e pollachiuria (aumento della frequenza ad urinare), sintomi simili ad un’infezione delle vie urinarie. L'esame radiologico di prima scelta è l’ecografia renale e vescicale. Tale esame può essere seguito dalla citologia urinaria e dalla uretrocistoscopia. La citologia urinaria, ovvero l’esame di campioni di urine per la ricerca di cellule atipiche, è particolarmente utile nella diagnosi di tumori ad alto grado (G3 o Cis).
 

Fig. 1

Fig. 2

L’uretrocistoscopia consiste nell’introdurre un piccolo strumento rigido o flessibile attraverso l’uretra fino a visualizzare, mediante una telecamera, le pareti interne della vescica. In Fig. 2 si osserva l’aspetto endoscopico delle neoplasie vescicali vegetanti.

Cistoscopia a fluorescenza (diagnosi fotodinamica)

Fig. 3

Come già descritto non tutti i tumori della vescica si presentano come neoformazioni solide vegentanti nel lume.
In particolare il carcinoma in situ rappresenta quella forma tumorale di alto grado che presenta una crescita piatta. Tale forma si presenta alla visione diretta a volte creando un arrossamento della mucosa altre volte simulando perfettamente la mucosa normale. In queste situazioni la citologia urinaria è spesso positiva ma molte volte né l’ecografia né la cistoscopia sono in grado di localizzare il tumore.

La PDD

(Photo Dynamic Diagnosis) è una tecnica di recente sviluppo studiata per ottimizzare la diagnosi dei tumori vescicali proprio in questi casi. Vengono utilizzate delle porfirine fotoattive (acido 5-aminolevulinico, 5-ALA; esaminolevulinato, HAL) che hanno la caratteristica di accumularsi preferenzialmente nel tessuto neoplastico. Queste sostanze quando stimolate da luce blu emettono una fluorescenza di colore rosso e permettono di meglio differenziare la mucosa vescicale sana dal tessuto neoplastico. In questo modo anche i tumori a crescita piatta, come il carcinoma in situ, possono venire localizzati con maggiore facilità; nello stesso tempo le neoformazioni di piccole dimensioni, che più facilmente sfuggono alla valutazione cistoscopica standard, possono venire diagnosticate.
La tecnica prevede l’instillazione endovescicale tramite catetere della sostanza fotoattivante circa 1 ora prima dell’esame. Si esegue in seguito prima la cistoscopia a luce bianca e quindi a luce blu (fig 3). Tale tecnica può essere utilizzata sia in fase diagnostica che in fase terapeutica, durante l’intervento di TURB.

L’acronimo TURB significa: Trans Urethral Resection of the Bladder, tradotto in italiano: resezione trans uretrale della vescica. L’intervento consiste nell’asportazione di una o più neoformazioni endovescicali tramite uno strumento endoscopico (resettore) che viene inserito in vescica attraverso l’uretra (fig. 4). Tale strumento è dotato di una piccola ansa metallica attraverso la quale viene condotta una corrente elettrica che può essere utilizzata a diverse intensità per resecare o coagulare. Si esegue generalmente in anestesia loco-regionale (peridurale o spinale) o generale. Il paziente è posto sul lettino a gambe divaricate sorrette da appositi supporti. L’urologo è posto fra le gambe del paziente. Nel corso dell’intervento la vescica viene distesa con una soluzione irrigante (glicina se si impiega elettrobisturi monopolare oppure soluzione fisiologica se si impiega uno strumento bipolare). Il materiale prelevato dall’urologo viene inviato all’anatomia patologica dove viene esaminato per determinarne le caratteristiche microscopiche (tipologia, grado di differenziazione, stadio di infiltrazione della parete). La durata di questo intervento è variabile in relazione alle dimensioni e al numero delle neoformazioni. Nel caso la neoformazione interessi il meato ureterale quest’ultimo può essere compreso nella resezione; tale manovra può richiedere la successiva applicazione di un catetere ureterale tipo doppio J. Al termine dell'intervento viene applicato un catetere vescicale al quale viene collegato un sistema di irrigazione continua, chiamato cistoclisi. Tale sistema ha il compito di mantenere pervio il catetere e di impedire la formazione di coaguli in presenza di sanguinamento dalle aree sottoposte a resezione.

Fig. 4

Decorso post-operatorio:
La durata della cistoclisi è di solito di 24 ore ma può variare a seconda dell’entità della resezione e/o dalla presenza di sanguinamento. In ogni caso potrebbe rendersi necessario eseguire dei lavaggi manuali attraverso il catetere per rimuovere coaguli dalla vescica, causa di ritenzione e dolore sovra-pubico. Il catetere vescicale viene mantenuto in sede un numero di giorni variabile a seconda della profondità della resezione e del sanguinamento. Nelle prime 24 ore, a seconda delle indicazioni specifiche di ogni singolo caso, può essere instillata attraverso il catetere una sostanza chemioterapica allo scopo di ridurre le recidive della patologia.

Complicanze:
Le complicanze tipiche, peraltro poco frequenti, di questo intervento sono: febbre, infezioni delle vie urinarie, trombosi venose profonde, tromboembolie polmonari, orchi-epididimiti, alterazioni elettrolitiche dovute a riassorbimento del liquido di lavaggio (nel caso si impieghi glicina), ritenzione urinaria, stenosi meato ureterale, reflusso vescico-ureterale, perforazione vescicale, stenosi dell’uretra. Raramente può comparire un sanguinamento post-operatorio tale da richiedere una nuova coagulazione per via endoscopica. Una perforazione vescicale può verificarsi intenzionalmente (resezione vescicale profonda) o accidentalmente, ad esempio per una stimolazione elettrica di un nervo posto in vicinanza della vescica, che comporta un improvviso movimento di una gamba del paziente; generalmente tale evenienza richiede solamente un cateterismo vescicale più prolungato mentre di rado si rende necessario un intervento chirurgico per suturare la breccia vescicale. Entro un mese circa dall'intervento chirurgico potrebbe verificarsi ematuria (perdita di sangue con l’urina) determinata dalla caduta di escare (crosticine) endovescicali; generalmente il fenomeno si esaurisce spontaneamente.